|
Tên cơ
quan (đơn vị):…………...
Mã đơn vị: …………………………..
|
Mẫu số: C70a-HD
(Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC
ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)
|
DANH SÁCH THANH TOÁN CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG
SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
Đợt …. tháng …...... quý …..... năm …............
Số hiệu tài
khoản:………….……...……….mở tại:………….……………..………
PHẦN 1: DANH SÁCH HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH
|
STT
|
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Số sổ BHXH
|
Thời gian đóng
BHXH
|
Tiền lương tính
hưởng BHXH
|
Điều kiện tính
hưởng
|
Số ngày thực
nghỉ
|
Số tiền trợ cấp
trong kỳ (đồng)
|
Ký nhận
|
|||||
|
Tình trạng
|
Thời điểm
|
Trong kỳ
|
Luỹ kế từ đầu
năm
|
|||||||||||
|
Nam
|
Nữ
|
Từ ngày
|
Đến ngày
|
Tổng số
|
||||||||||
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
C
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
D
|
|
A
|
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Bản thân ốm thường
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Bản thân ốm dài ngày
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Con ốm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
x
|
|
B
|
CHẾ ĐỘ THAI SẢN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Khám thai
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Sinh con, nuôi con nuôi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV
|
Thực hiện các biện pháp tránh thai
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
x
|
|
C
|
DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE SAU ỐM ĐAU
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Nghỉ tại gia đình
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Nghỉ tập trung
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
x
|
|
D
|
DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE SAU THAI SẢN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
x
|
|
E
|
DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE SAU TAI NẠN LAO ĐỘNG - BỆNH
NGHỀ NGHIỆP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
x
|
PHẦN
2: DANH SÁCH ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC THANH TOÁN TRONG ĐỢT XÉT DUYỆT TRƯỚC
|
STT
|
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Số sổ BHXH
|
Đợt xét duyệt
|
Mức hưởng (đồng)
|
Số ngày thực
nghỉ
|
Nội dung, lý do
điều chỉnh
|
|||||||
|
Nam
|
Nữ
|
Số mới
|
Số chênh lệch
|
Số chênh lệch
|
Lũy kế từ đầu
năm
|
|||||||||
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
C
|
||||
|
A
|
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I.
|
Bản thân ốm thường
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II.
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B
|
CHẾ ĐỘ ...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||
PHẦN
3: TỔNG HỢP CHI PHÍ THANH TOÁN
1. Số tiền duyệt mới:
.............................................................. đồng
2. Số tiền điều chỉnh:
............................................................. đồng
TỔNG CỘNG (1 + 2): ...........................................................
đồng
(Viết bằng chữ:
........................................................................ đồng)
|
Người lập biểu
(Ký, họ tên)
|
Công đoàn cơ sở
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
Kế toán trưởng
(Ký, họ tên)
|
Ngày ...... tháng
....... năm ......
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
